Les républicains à la Chambre proposent des coupes drastiques de près de 1 000 milliards de dollars dans Medicaid et les bons alimentaires : qui sera touché ?
Les républicains de la Chambre des représentants proposent de réduire de près de 1 000 milliards de dollars les budgets de deux programmes sociaux essentiels, Medicaid et les bons alimentaires (SNAP), dans le cadre d'un vaste plan visant à mettre en œuvre l'agenda du président Donald Trump. Si cette législation est adoptée, des millions d'Américains pourraient perdre accès à ces aides, marquant un recul historique du soutien fédéral. Bien que Trump ait promis de ne pas toucher à Medicaid, les élus républicains affirment que ces mesures cibleraient principalement les adultes en capacité de travailler. Cependant, les experts avertissent que l'impact réel serait bien plus large, affectant des populations vulnérables comme les enfants, les personnes handicapées et les seniors.
Ces programmes jouent un rôle crucial aux États-Unis : plus de 71 millions de personnes bénéficient de Medicaid et environ 42 millions reçoivent des bons alimentaires, selon les agences fédérales compétentes. Les hôpitaux subiraient également les contrecoups financiers des réductions de Medicaid, ce qui pourrait les amener à augmenter leurs tarifs ou même à fermer. Les États, quant à eux, devraient assumer une plus grande part des coûts, les obligeant à prendre des décisions difficiles, comme réduire les inscriptions, les prestations ou les taux versés aux prestataires de Medicaid, ou encore restreindre l'accès aux bons alimentaires. Ils pourraient aussi réduire les budgets d'autres programmes étatiques comme l'éducation ou les infrastructures, ou augmenter les impôts.
Les propriétaires de magasins d'alimentation tirent également la sonnette d'alarme, soulignant que les coupes dans le programme SNAP nuiraient aux économies locales et supprimeraient des emplois. « Nous n'avons jamais connu dans l'histoire des réductions de couverture de cette ampleur, ce qui rend difficile de prédire comment les États, les prestataires et les patients réagiront », explique Alice Burns, directrice associée du programme Medicaid et des non-assurés au KFF, un groupe de réflexion bipartisan sur la santé. « Depuis 50 ans, l'accès aux soins et à l'assurance maladie n'a cessé de s'améliorer. Revenir en arrière et supprimer cette couverture... C'est du jamais-vu. »
Les propositions qui seront finalement soumises au vote à la Chambre restent incertaines, car les factions conservatrices et modérées du parti s'affrontent pour modifier les dispositions. D'autres ajustements sont également attendus au Sénavant avant qu'une loi finale ne soit promulguée.
Concernant Medicaid, le projet républicain réduirait le soutien fédéral de près de 700 milliards de dollars sur dix ans, selon une analyse actualisée du Congressional Budget Office (CBO) publiée mardi. Plus de 10 millions de personnes perdraient leur couverture Medicaid sur cette période, bien que certains pourraient se tourner vers d'autres assurances, comme celles proposées par leur employeur ou les échanges de l'Affordable Care Act. Au total, 7,6 millions d'Américains supplémentaires pourraient se retrouver sans assurance en 2034 à cause de ces mesures.
La disposition la plus marquante du projet est l'introduction de conditions de travail pour bénéficier de Medicaid, une vieille revendication républicaine. Pour la première fois en 60 ans d'existence du programme, certains bénéficiaires âgés de 19 à 64 ans devraient travailler au moins 80 heures par mois pour conserver leurs droits. Des activités comme le service communautaire, les études ou des programmes de formation pourraient aussi satisfaire à cette obligation. Les parents, les femmes enceintes, les personnes médicalement fragiles et celles souffrant de troubles liés à l'abus de substances en seraient exemptés. Cette mesure entrerait en vigueur en 2029, bien que des élus conservateurs souhaitent avancer cette date.
Cependant, de nombreuses personnes déjà employées ou éligibles à des exemptions pourraient malgré tout perdre leur couverture, en raison des lourdeurs administratives liées à la justification de leurs heures de travail ou à la demande d'exemption. Par exemple, les personnes souffrant de maladies chroniques mais inscrites via l'extension de Medicaid (et non via le volet handicap) devraient prouver leur incapacité à travailler. Les aidants familiaux et les étudiants pourraient aussi se heurter à ces obstacles bureaucratiques.
« Nous estimons que des millions d'adultes perdront leur couverture à cause des conditions de travail, y compris ceux qui travaillent déjà, cherchent un emploi ou sont incapables de travailler pour des raisons de santé », explique Michael Karpman, chercheur principal à l'Urban Institute. « Beaucoup ne parviendront pas à remplir les exigences administratives. »
Les hôpitaux et maisons de retraite subiraient aussi un impact financier, car le projet limiterait la capacité des États à taxer les prestataires de santé. Ces taxes sont souvent utilisées pour augmenter les rémunérations des prestataires et financer des initiatives sanitaires. Par ailleurs, avec davantage de personnes non assurées, les établissements verraient leurs coûts de soins non compensés augmenter. Certains pourraient réduire leurs services, augmenter leurs tarifs ou fermer, en particulier dans les zones rurales et les communautés défavorisées.
Le projet affecterait aussi les personnes éligibles à la fois à Medicare et Medicaid, ce dernier couvrant leurs primes Medicare, leurs frais médicaux et leurs soins de longue durée. Une disposition repousserait jusqu'en 2035 une règle de l'administration Biden visant à simplifier l'éligibilité à Medicaid, ce qui compliquerait les inscriptions et renouvellements. Environ 2,3 millions de personnes, dont des seniors, des handicapés et des enfants, pourraient perdre leur couverture à cause de cette mesure.
Les États devraient aussi gérer la perte de milliards de dollars de fonds fédéraux. Medicaid étant la principale source de financement fédéral pour les budgets étatiques, cette réduction se fera sentir, surtout dans les États déjà en difficulté financière. Les législateurs locaux pourraient réduire les prestations optionnelles (soins dentaires, kinésithérapie, services à domicile) ou augmenter les impôts. Selon le KFF, les hausses d'impôts nécessaires varieraient de 1 % au Kansas et Wyoming à 11 % en Louisiane.
Concernant les bons alimentaires, le projet étendrait les conditions de travail aux bénéficiaires âgés de 55 à 64 ans et aux parents d'enfants de 7 à 18 ans. Les États auraient moins de facilité à obtenir des dérogations en période économique difficile, et devraient assumer une partie des coûts des prestations (5 % à partir de 2028, voire 25 % pour les États avec des taux d'erreur élevés). Les exigences de travail pourraient priver 11 millions de personnes d'aide nutritionnelle, dont 4 millions d'enfants.
Les épiciers alertent aussi sur les conséquences économiques : les bons alimentaires soutiennent 388 000 emplois et génèrent plus de 20 milliards de dollars de salaires, selon la National Grocers Association. « Le SNAP est bien plus qu'une aide alimentaire : c'est un moteur économique pour les commerces locaux », souligne Stephanie Johnson, vice-présidente du groupe. Les réductions proposées pourraient donc avoir un effet domino bien au-delà des seuls bénéficiaires directs.
