Médicare et Medicare Advantage : Une Révolution dans les Procédures d'Approvision Préalable
Le système Medicare aux États-Unis s'apprête à connaître des changements majeurs dans ses procédures d'approbation préalable pour les traitements et services, affectant à la fois le Medicare traditionnel et les plans Medicare Advantage. Ces modifications visent à réduire les fraudes et les abus tout en garantissant un accès continu aux soins pour les bénéficiaires.
Récemment, le Center for Innovation des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a annoncé un nouveau programme pilote volontaire testant l'approbation préalable pour certains services. Ce programme, qui débutera le 1er janvier 2026 et se poursuivra jusqu'au 31 décembre 2031, sera limité à six États : New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona et Washington.
Les prestataires participants devront demander une autorisation préalable pour 17 services spécifiques, notamment les substituts cutanés, la stimulation cérébrale profonde pour la maladie de Parkinson, les traitements contre l'impuissance et l'arthroscopie pour l'arthrose du genou. Cependant, ils pourront choisir de ne pas solliciter d'approbation dans certains cas, au risque de ne pas être remboursés par Medicare après examen.
Cette initiative fait suite à des rapports révélant des dépenses inutiles, comme les 5,8 milliards de dollars gaspillés en 2022 sur des services sans bénéfice clinique selon la Medicare Payment Advisory Commission. Les demandes d'approbation seront traitées par des sociétés externes utilisant l'intelligence artificielle et d'autres outils, rémunérées en fonction des économies réalisées pour le gouvernement.
Parallèlement, plus de 50 assureurs majeurs, incluant ceux proposant des plans Medicare Advantage, ont annoncé simplifier volontairement leurs processus d'approbation préalable d'ici 2027. Cette décision intervient après des critiques concernant des retards de traitement et des abandons de soins dus à des refus initiaux souvent annulés en appel.
